מבוא
חברות הביטוח מחויבות לשלם פיצויים למבוטחים בהתאם לתנאי הפוליסה, אך במקרים רבים הן דוחות את התביעה בטענות שונות. דחיית תביעה עלולה להיות בלתי מוצדקת ולנבוע מפרשנות מגבילה של הפוליסה או מחוסר מסמכים רפואיים ואישורים רלוונטיים.
אם חברת הביטוח דחתה את תביעתך, אין זה אומר שאין לך סיכוי לקבל את הפיצוי. במאמר זה נסביר כיצד להתמודד עם דחיית התביעה, מהן הזכויות שלך, וכיצד להגיש ערעור או תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.
שלב 1: להבין מדוע התביעה נדחתה
✔ קבלת מכתב הדחייה – חברת הביטוח מחויבת לשלוח מכתב מנומק בכתב עם פירוט הסיבות לדחיית התביעה.
✔ ניתוח טענות חברת הביטוח – יש לבדוק האם הסיבות מוצדקות והאם הן תואמות את תנאי הפוליסה.
✔ השוואת הדחייה לתנאי הפוליסה – לקרוא היטב את תנאי הפוליסה ולוודא שחברת הביטוח אינה מפרשת אותם לרעתך.
שלב 2: השלמת מסמכים וחיזוק התביעה
✔ איסוף מסמכים רפואיים נוספים – אם חברת הביטוח טוענת כי אין מספיק הוכחות רפואיות, יש לפנות לרופא מומחה ולקבל חוות דעת רפואית נוספת.
✔ בדיקה אם חברת הביטוח דורשת אישורים נוספים – לדוגמה, דוחות משטרה במקרה של תאונת דרכים, אישורי העסקה, או מסמכים כלכליים בתביעות אובדן כושר עבודה.
✔ תיעוד שיחות עם נציגי החברה – אם קיבלת סירוב טלפוני, יש לבקש תשובה בכתב ולתעד כל תקשורת עם חברת הביטוח.
שלב 3: הגשת ערעור לחברת הביטוח
✔ כתיבת מכתב ערעור מפורט – יש לכלול במכתב:
- הסבר מפורט מדוע הדחייה שגויה.
- הפניה לסעיפים הרלוונטיים בפוליסה.
- צירוף כל המסמכים החדשים התומכים בזכאותך לפיצוי.
✔ שליחת הערעור – ניתן לשלוח באמצעות דואר רשום, דוא"ל או דרך אתר חברת הביטוח ולשמור תיעוד.
✔ מתן זמן תגובה לחברת הביטוח – על פי החוק, החברה מחויבת לתת תשובה בתוך 30 ימים ממועד קבלת הערעור.
שלב 4: פנייה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון
✔ במקרה של התעלמות או דחייה בלתי מוצדקת, ניתן להגיש תלונה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, האחראית על פיקוח חברות הביטוח בישראל.
✔ יש לצרף לתלונה את כל המסמכים הרלוונטיים, כולל תשובת חברת הביטוח.
✔ רשות שוק ההון עשויה להפעיל לחץ על חברת הביטוח ולדרוש ממנה לבחון מחדש את ההחלטה.
שלב 5: הגשת תביעה לבית המשפט
✔ אם הערעור נדחה או שאין תגובה מספקת, ניתן להגיש תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.
✔ בתי המשפט בישראל בוחנים לטובת המבוטחים במקרים בהם חברת הביטוח מפרשת את הפוליסה לרעת המבוטח.
✔ סוגי תביעות שניתן להגיש:
- תביעה לבית משפט לתביעות קטנות – אם סכום הפיצוי נמוך מ-36,000 ש"ח.
- תביעה לבית משפט שלום או מחוזי – אם סכום התביעה גבוה יותר.
איך להגדיל את הסיכוי לזכות בתביעה נגד חברת הביטוח?
✔ לא לוותר בקלות – במקרים רבים, ערעור מנומק גורם לחברת הביטוח לשנות את החלטתה.
✔ לשמור על תיעוד מסודר – כל מסמך רפואי, מכתב, חשבונית ושיחה יכולים להיות קריטיים.
✔ להתייעץ עם עורך דין מומחה לביטוח – ליווי מקצועי עשוי לשפר משמעותית את סיכויי ההצלחה.
✔ להשתמש בחוות דעת רפואיות וכלכליות חיצוניות – אם מדובר בתביעה על נכות, אובדן כושר עבודה או נזק רפואי, חוות דעת נוספת עשויה להכריע את המקרה.
סיכום
אם חברת הביטוח דחתה את תביעתך, אל תמהר לוותר – ייתכן שהדחייה אינה מוצדקת. ניתן לפעול בכמה שלבים: לבדוק את סיבת הדחייה, להשלים מסמכים, להגיש ערעור פנימי, לפנות לרשות שוק ההון, ובמקרה הצורך להגיש תביעה לבית המשפט.
✔ התמודדות נכונה עם חברת הביטוח יכולה להוביל לקבלת הפיצוי שמגיע לך!
✔ נתקלת בדחייה לא מוצדקת? פנה לייעוץ משפטי ובדוק את האפשרויות שלך!
