מבוא
ביטוח בריאות פרטי מעניק כיסוי למגוון טיפולים רפואיים שאינם זמינים או כרוכים בהמתנה ממושכת במסגרת קופות החולים. כאשר אדם נדרש לניתוח, טיפול מיוחד או תרופה שאינה בסל הבריאות, הוא עשוי להפעיל את פוליסת הביטוח כדי לקבל מימון מלא או חלקי להוצאות הרפואיות.
עם זאת, חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם תביעות, ובמקרים רבים מבוטחים מקבלים דחייה על רקע פרשנויות משפטיות, חוסר במסמכים או טענות להחרגות פוליסת הביטוח.
במאמר זה נסביר מדוע תביעות ביטוח בריאות נדחות, כיצד ניתן לערער על ההחלטה, ומה ניתן לעשות כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה בתביעה.
מדוע חברת הביטוח דוחה תביעות ביטוח בריאות?
1. החרגות בפוליסת הביטוח
✔ חברות הביטוח כוללות סעיפי החרגה בפוליסה, כלומר מצבים רפואיים מסוימים שאינם מכוסים.
✔ לדוגמה: מחלות קיימות לפני רכישת הביטוח, טיפולי שיניים, ניתוחים קוסמטיים או טיפולים ניסיוניים.
✔ מה עושים במקרה כזה?
- יש לקרוא היטב את תנאי הפוליסה ולוודא שהטיפול אינו מוחרג.
- ניתן לבקש חוות דעת משפטית על הפרשנות של הפוליסה.
2. טענה לאי-גילוי מצב רפואי קודם
✔ אחת הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות ביטוח בריאות היא אי-גילוי מידע רפואי בעת הצטרפות לביטוח.
✔ אם המבוטח לא ציין מחלות רקע, טיפולים רפואיים או בעיות בריאותיות, החברה עשויה לטעון כי היה על המבוטח לדווח על כך מראש.
✔ מה ניתן לעשות?
- להוכיח כי המידע היה זמין בתיק הרפואי והיה באחריות החברה לבדוק זאת.
- להוכיח כי אין קשר בין ההצהרה הרפואית לבין המקרה הביטוחי הנוכחי.
3. טענה כי הטיפול אינו הכרחי או ניתן במסגרת ציבורית
✔ חברות הביטוח עשויות לטעון כי הטיפול המבוקש אינו חיוני, או שהוא ניתן בחינם במסגרת סל הבריאות.
✔ מה ניתן לעשות?
- להציג חוות דעת רפואית המאשרת כי אין חלופה אחרת במסגרת הציבורית.
- להדגיש כי מדובר בצורך רפואי דחוף שלא ניתן להמתין לו.
4. חוסר במסמכים רפואיים תומכים
✔ לעיתים תביעה נדחית בשל מחסור באישורים רפואיים או במסמכים רפואיים המעידים על הצורך בטיפול.
✔ מה ניתן לעשות?
- להשיג חוות דעת רפואית ממומחה פרטי שמסבירה את הצורך בטיפול.
- לוודא שכל המסמכים מוגשים בצורה מסודרת ומלאה.
כיצד לערער על דחיית תביעת ביטוח בריאות?
שלב 1: ניתוח מכתב הדחייה
✔ יש לקרוא היטב את מכתב הדחייה ולזהות את הסיבה שניתנה.
✔ לבדוק האם הסיבה לדחייה תואמת את תנאי הפוליסה.
שלב 2: השלמת מסמכים חסרים
✔ אם התביעה נדחתה בשל מחסור במסמכים, יש להשלים אותם בהקדם.
✔ יש לבדוק עם הרופא האם ניתן להוסיף חוות דעת נוספת שתומכת בזכאות לטיפול.
שלב 3: הגשת ערעור לחברת הביטוח
✔ כתיבת מכתב ערעור מקצועי ומנומק, הכולל:
- פירוט הטענות המשפטיות – מדוע הדחייה אינה מוצדקת.
- הפניה לתנאי הפוליסה – סעיפים התומכים בזכאות לקבלת הפיצוי.
- חוות דעת רפואיות – להוכחת הצורך בטיפול.
✔ ניתן להגיש את הערעור באמצעות דוא"ל, אתר החברה או דואר רשום.
✔ חברת הביטוח מחויבת לספק תשובה בתוך 30 ימים.
שלב 4: פנייה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון
✔ אם חברת הביטוח מתעכבת במתן תשובה או דוחה את התביעה ללא נימוק מספק, ניתן להגיש תלונה לרגולטור.
✔ רשות שוק ההון יכולה להורות לחברת הביטוח לבדוק מחדש את המקרה.
שלב 5: הגשת תביעה לבית המשפט
✔ אם הערעור נדחה, ניתן להגיש תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.
✔ סוגי תביעות:
- תביעות קטנות – אם סכום התביעה נמוך מ-36,000 ש"ח.
- תביעה לבית משפט השלום – במקרים בהם הפיצוי גבוה יותר.
✔ בתי המשפט לעיתים קרובות פוסקים לטובת המבוטחים במקרים של פרשנות מוטעית של חברת הביטוח.
איך להגדיל את הסיכוי להצלחת הערעור?
✔ לא לוותר בקלות – ערעור מנומק ומגובה במסמכים עשוי לשנות את החלטת חברת הביטוח.
✔ להשיג חוות דעת רפואיות נוספות – לעיתים קרובות, חוות דעת נוספת ממומחה מסייעת להפוך את ההחלטה.
✔ להיעזר בעורך דין מומחה לביטוח בריאות – עורך דין בעל ניסיון יכול להגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה.
✔ לבדוק אם מקרה דומה כבר נפסק בבית המשפט – ניתן לחפש פסקי דין דומים ולהסתמך עליהם.
סיכום
חברות הביטוח דוחות לעיתים קרובות תביעות ביטוח בריאות, אך זה לא אומר שאין מה לעשות. ניתן לערער על הדחייה על ידי השגת מסמכים נוספים, פנייה לרשות שוק ההון או הגשת תביעה לבית המשפט.
✔ נתקלת בדחייה של חברת הביטוח?
✔ אל תמהר לוותר – פעל בצורה מסודרת וערער על ההחלטה!
