ביטוח לאומי
אודות תביעות ביטוח לאומי
דמיינו לרגע עולם שבו כל צעד הוא מאבק, כל נשימה היא אתגר, וכל יום מביא איתו כאב חדש. עכשיו דמיינו שבמצב הזה, אתם נדרשים לנווט במבוך ביורוקרטי סבוך, להילחם על זכויותיכם, ולהוכיח את הברור מאליו. זוהי המציאות היומיומית של אלפי אנשים החיים עם מחלות כרוניות ומוגבלויות בישראל.
לאחר שנים של ייצוג אלפי לקוחות בוועדות השונות של המוסד לביטוח לאומי, נחשפנו לתמונה מטרידה: מערכת שאמורה לתמוך בחלשים ביותר בחברה, הפכה למכשול בפני עצמה. כיצד מצפים מאדם הנאבק בכאבים יומיומיים, בקשיי נשימה, או בערפול קוגניטיבי, להתמודד עם הררי טפסים, דרישות סותרות, ויחס לעיתים מזלזל
– חולי סכרת הנלחמים בסיבוכים מסכני חיים
– חולי לב המנסים לשמור על קצב החיים בעולם מהיר
– שורדי שבץ מוחי המלמדים את עצמם מחדש את מה שפעם היה טבעי
– אנשים עם בעיות אורתופדיות הכואבים בכל תנועה
– מתמודדי נפש הנאבקים לא רק במחלתם, אלא גם בסטיגמה החברתית
– חולי פרקינסון ואלצהיימר הרואים את עצמם נעלמים אט אט
– אנשים הזקוקים לעזרה בניידות ובפעולות היומיום הבסיסיות ביותר
כל אחד מהם הוא עולם ומלואו, סיפור חיים שלם, ולא רק עוד תיק על שולחן הפקיד.
משרדנו מתמחה בייצוג לקוחות מול המוסד לביטוח לאומי בכל תחומי הרפואה, תוך הבנה מעמיקה של האתגרים הייחודיים בכל מקרה. אנו מחויבים לספק ייצוג משפטי איכותי ויעיל, שמטרתו להבטיח כי כל לקוח יקבל את מלוא זכויותיו, תוך הקלה משמעותית בהתמודדות עם הביורוקרטיה המורכבת של המערכת.
שאלות ותשובות חשובות בנושא תביעות ביטוח לאומי
הזמן המקסימלי להגשת תביעה לביטוח לאומי משתנה בהתאם לסוג התביעה. לרוב, יש להגיש את התביעה תוך 12 חודשים מיום האירוע או מהיום שבו נוצרה העילה לתביעה. עם זאת, בתביעות מסוימות, כמו תביעות נכות כללית, אין הגבלת זמן להגשה. חשוב לציין כי גם אם חלף המועד, כדאי להגיש את התביעה בכל מקרה, שכן לעיתים הביטוח הלאומי מאשר תביעות גם לאחר המועד בנסיבות מיוחדות.
כן, ניתן לעבוד ולקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי, אך הדבר תלוי בגובה ההכנסה מעבודה ובאחוזי הנכות שנקבעו. ישנם מספר מסלולים המאפשרים שילוב בין עבודה לקבלת קצבה, כגון "חוק לרון" המעודד יציאה לעבודה. גובה הקצבה עשוי להשתנות בהתאם להכנסה מעבודה, אך ברוב המקרים ההכנסה הכוללת (משכר ומקצבה) תהיה גבוהה יותר מאשר קצבת נכות בלבד.
אם הביטוח הלאומי דוחה את התביעה, יש לך זכות לערער על ההחלטה. הצעד הראשון הוא להגיש השגה או בקשה לדיון מחדש בפני הגורם שקיבל את ההחלטה, תוך הצגת נימוקים חדשים או ראיות נוספות. אם גם זה נדחה, ניתן להגיש תביעה לבית הדין לעבודה תוך 12 חודשים מיום קבלת ההחלטה הסופית של הביטוח הלאומי. חשוב לפעול במהירות ולא להמתין עד הרגע האחרון להגשת הערעור.
בדרך כלל, הביטוח הלאומי משלם קצבאות החל מהחודש שבו הוגשה התביעה. עם זאת, במקרים מסוימים ניתן לקבל קצבה רטרואקטיבית לתקופה של עד 12 חודשים לפני הגשת התביעה. זה תלוי בסוג התביעה ובנסיבות המקרה. למשל, בתביעות נכות כללית, אם הוכח כי המצב הרפואי החל לפני יותר מ-12 חודשים, ייתכן שתאושר קצבה רטרואקטיבית ארוכה
אחוזי נכות רפואית נקבעים על ידי ועדה רפואית ומתייחסים למצבו הרפואי של האדם בלבד, ללא קשר ליכולתו לעבוד. לעומת זאת, אחוזי נכות תפקודית (או דרגת אי כושר) מתייחסים ליכולתו של האדם לעבוד ולהשתכר, ונקבעים על ידי פקיד תביעות. ייתכן מצב שבו לאדם יש אחוזי נכות רפואית גבוהים, אך אחוזי נכות תפקודית נמוכים, או להיפך. הזכאות לקצבת נכות כללית נקבעת בעיקר על פי הנכות התפקודית.
כן, ניתן לקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי וגם פיצויים מחברת ביטוח פרטית. הביטוח הלאומי אינו מקזז את הפיצויים שמתקבלים מביטוח פרטי מקצבת הנכות. עם זאת, חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה הפרטית, שכן לעיתים יש בה סעיפים המתייחסים לקיזוז קצבאות מהביטוח הלאומי. בנוסף, במקרה של תאונת דרכים או תאונת עבודה, ייתכנו הסדרים מיוחדים לגבי היחס בין הפיצויים לבין קצבאות הביטוח הלאומי.
ארבעה שלבים אשר יבטיחו טיפול הולם ומקצועי
שלב מס' 1- הבנת מצב הרפואי שלך.
בירור ראשוני ומקיף המתבצע ע"י שיחה עם עו"ד שבשלב הראשון יקדיש את כל המשאבים להבין מה באמת מפריע לך? לפעמים הדברים לא עולים מהתיק הרפואי ולפעמים הלקוח לא ידע להתלונן על הכאבים והתחושות או לא קיבל התייחסות מרופא הקהילה ולכן אנו נמצה את הבירור עד תום.
שלב מס' 2-התייעצות עם מומחים רפואיים לבניית התיק הרפואי..
לביטוח לאומי יש שפה משל עצמו. אנשים פשוט לא מבינים את השפה הזו. לדוגמא, רובנו משתמשים במושג "כאב" שבמוסד לביטוח לאומי כמעט ולא מייחסים לו חשיבות. דוגמא נוספת, אדם שסובל מסכרת מרגיש נימול/שרפה בכפות הידיים/רגליים ככול הנראה סובל מסיבוכי סכרת. עכשיו, אם יפנה למוסד לביטוח לאומי עם מסמך רפואי מרופא המשפחה/רופא סכרת שירשום שיש לך סכרת ויסביר על אותם תחושות וכאבים כפי שתיארנו, אותם כאבים לא יקבלו כל ביטוי בקביעת הוועדה. ולכן, עוד לפני הגשת התביעה אנו נתייעץ עם רופאים מומחים בתחום נברר אילו בדיקות ואבחונים נצטרך לעשות. אם נחזור לדוגמא לעיל אז נבקש בדיקות של רופא כלי דם, דופלר, בדיקת רופא נירולוג, בדיקת עצבים (EMG) מתוך הבנה שרוב הסיכויים שהסוכרת פגעה בכלי הדם או בעצבים. רק אם תוגש הבחנה ברורה לפגיעה בעצבים או בכלי הדם הביטוח לאומי התייחס לתלונות ולכך יש משמעות רבה מאוד להצלחת הליך תביעת הנכות.
כך אנו בונים את התיק ברפואי ומציגים בפני הוועדה הרפואית תמונת מצב ברורה שלא ניתן להתעלם ממנה.
שלב שלישי: אבחון ברור של הליקוי הרפואי .
לאחר הבנת הבעיות שמפריעות לך, בירור ואבחון מדויק של מצבך הרפואי בעזרת צוות רופאים מומחים שמסייעים למשרדנו בבניית התיק הרפואי, נפתח בהליך מול המוסד לביטוח לאומי בהתאם לדרישותיו. אנו נדאג להדגיש ולהציג את הבעיות הרפואיות שלך כך שהמוסד לביטוח לאומי לא יוכל להתעלם מהתלונות והבעיות הרפואיות שלך, כפי שהסברנו בדוגמא (שלב השני) למושג כאב אין הרבה משמעות להכרה ולכן נבסס זאת ע"י אבחון המומחים שדבר זה יכול לבוא לידי ביטוי בתפקוד היום יומי, בטווחי התנועה של האיברים השונים, בטיפול תרופתי, וכמובן ע"י הבדיקות השונות ותוצאיהם.
שלב רביעי: הגעה לוועדה רפואית.
לכל וועדה רפואית שאליה תוזמן, עו"ד מנוסה ממשרדנו יתלווה אלייך לוועדה הרפואית. אנו נציג בפני הוועדה את המצב הרפואי שלך ונלחם בשבילך.
אנחנו הקול שלך ולא יתעלמו ממך!
בנוסף חשוב לציין, משרדנו מלווה לוועדה הרפואית גם כדי שתרגיש בנוח וגם בכדי לוודא שהבדיקה תעשה באופן מקצועי תוך התחשבות ויחס הולם מצד הוועדה בעניין זה. אעיר שלקוחות רבים פנו אלינו וסיפרו על תחושות קשות של זלזול, נוקשות, התעלמות, וחוסר התייחסות ורגישות למצבם הרפואי.
אנחנו פה בשביל לחסוך לך את התסכול והייאוש בהתמודדות למיצוי זכויותיך הרפואיות מול המוסד לביטוח לאומי .
