מבוא
תביעת נכות כללית נועדה להעניק קצבה למבוטחים אשר מצבם הבריאותי גורם לירידה משמעותית ביכולתם להשתכר. עם זאת, ביטוח לאומי דוחה לא מעט בקשות, ולעיתים קרובות המבוטחים מוצאים את עצמם ללא מענה כלכלי, למרות מצבם הרפואי. במקרה של דחיית התביעה, קיימות אפשרויות להגשת ערר ולשיפור הסיכויים לקבלת הקצבה. במאמר זה נפרט את הסיבות הנפוצות לדחיית התביעה, האפשרויות לערעור והדרכים להגדלת סיכויי ההצלחה בקבלת הקצבה.
סיבות נפוצות לדחיית תביעת נכות כללית
1. אחוזי נכות רפואית נמוכים מדי
ביטוח לאומי קובע אחוזי נכות רפואית על פי הליקויים של המבוטח. אם אחוזי הנכות שנקבעו נמוכים מ-60%, התביעה תידחה באופן אוטומטי.
📌 פתרון: יש לבדוק האם כל הליקויים הרפואיים נכללו בבדיקה ולהגיש חוות דעת נוספות שיכולות להעלות את אחוזי הנכות.
2. דרגת אי-כושר נמוכה
גם אם נקבעו אחוזי נכות רפואית גבוהים, ביטוח לאומי עשוי לקבוע כי המבוטח עדיין כשיר לעבודה ולכן אינו זכאי לקצבה.
📌 פתרון: הגשת חוות דעת תעסוקתית או פסיכולוגית המוכיחה כי הליקוי הבריאותי גורם לאובדן כושר העבודה.
3. חוסר בתיעוד רפואי מספק
אם התביעה הוגשה עם מסמכים רפואיים חלקיים או ללא אבחונים מעודכנים, היא עשויה להידחות בטענה כי לא הוכח מצב רפואי המזכה בקצבה.
📌 פתרון: יש להשיג סיכומי מחלה מבית החולים, בדיקות עדכניות ומסמכים מרופאים מומחים בתחום.
4. טענת ביטוח לאומי כי המבוטח מסוגל לעבוד במשרה מותאמת
לעיתים הביטוח הלאומי טוען כי למרות הליקויים הרפואיים, המבוטח מסוגל לעבוד בעבודה קלה כלשהי ולכן אינו זכאי לקצבה.
📌 פתרון: להוכיח באמצעות חוות דעת של מומחה תעסוקתי כי אין אפשרות למצוא עבודה שמתאימה למגבלות הרפואיות.
5. טעות מנהלית או אי מילוי נכון של טפסים
תביעות רבות נדחות מסיבות טכניות כמו חוסר במסמכים, טופס שלא מולא כראוי או חוסר התאמה בין התיעוד הרפואי לטענות המבוטח.
📌 פתרון: לבדוק היטב את כל המסמכים ולוודא שכל הנתונים מולאו בצורה מלאה ומדויקת.
כיצד ניתן לערער על החלטת ביטוח לאומי?
אם תביעת הנכות הכללית נדחתה, ניתן להגיש ערר במספר שלבים:
שלב 1: הגשת בקשה לדיון חוזר (ערעור פנימי) תוך 90 יום
- לאחר קבלת הודעת הדחייה, יש 90 ימים להגיש בקשה לדיון חוזר עם מסמכים נוספים שיכולים לחזק את התביעה.
- רצוי להוסיף חוות דעת רפואיות נוספות המוכיחות את החומרה של המצב הרפואי.
- ניתן לבקש בדיקה מחדש של אחוזי הנכות אם יש בדיקות רפואיות חדשות או אם חלה החמרה במצב.
📌 טיפ: במקרה של טענה כי המבוטח "כשיר לעבודה", כדאי לצרף חוות דעת תעסוקתית המציינת כי לא ניתן למצוא עבודה שמתאימה למצבו הרפואי.
שלב 2: הגשת ערר לוועדת עררים של הביטוח הלאומי
אם הערעור הפנימי לא התקבל, ניתן לפנות לוועדת עררים רפואית של הביטוח הלאומי.
- מדובר בוועדה שבה יושבים רופאים שלא היו מעורבים בהחלטה הראשונית.
- המבוטח יכול להביא עדות רפואית נוספת ולבקש ליווי של עורך דין או רופא מומחה שיסביר את מצבו.
📌 טיפ: יש להדגיש בפני הוועדה כיצד המגבלה משפיעה על החיים היומיומיים ועל היכולת לעבוד ולא להסתפק רק בתיאור הרפואי.
שלב 3: פנייה לבית הדין לעבודה
אם ועדת העררים דוחה את הבקשה, ניתן להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 12 חודשים.
- בית הדין יבחן את ההחלטה של הביטוח הלאומי ויחליט אם יש הצדקה לשנותה.
- בשלב זה מומלץ מאוד להיות מיוצג על ידי עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח לאומי.
📌 טיפ: הצלחת התביעה בבית הדין תלויה בתיעוד רפואי חזק, חוות דעת של מומחים והוכחת השפעת הליקוי על כושר ההשתכרות.
חוות דעת רפואיות – כיצד הן יכולות לסייע בערעור?
חוות דעת רפואיות נרחבות ומדויקות יכולות לשפר משמעותית את סיכויי ההצלחה בערעור. ניתן להציג:
✔ חוות דעת מרופא מומחה פרטי – מסמך מפורט המתאר את חומרת המגבלה הרפואית.
✔ חוות דעת פסיכיאטרית או נוירולוגית – רלוונטי במיוחד במקרים של פגיעות נפשיות או נוירולוגיות.
✔ חוות דעת מומחה תעסוקתי – מסמך המסביר מדוע אין אפשרות להשתלב בעבודה כלשהי.
✔ עדויות על תפקוד יומיומי – עדויות מהמשפחה או מהמטפל האישי על הקשיים היומיומיים של המבוטח.
טיפים להגדלת סיכויי ההצלחה בערעור
✔ לקרוא בעיון את סיבת הדחייה – להבין בדיוק מדוע התביעה נדחתה ולפעול בהתאם.
✔ להשלים מסמכים רפואיים חסרים – ככל שהתיק יותר מבוסס רפואית, כך יש סיכוי גבוה יותר לקבל את הקצבה.
✔ לגשת לוועדה מוכנים – להסביר בצורה ברורה כיצד המגבלה משפיעה על התפקוד היומיומי ועל היכולת לעבוד.
✔ לא לוותר במקרה של דחייה ראשונית – לערער בצורה מסודרת ולפעול לפי כל שלבי התהליך.
✔ להיעזר בגורמים מקצועיים – עורך דין המתמחה בביטוח לאומי יכול להגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה.
סיכום
דחיית תביעת נכות כללית אינה סוף פסוק, ורבים מהמבוטחים מצליחים לקבל את הקצבה לאחר הגשת ערעור מסודר. הסיבות הנפוצות לדחייה כוללות אחוזי נכות נמוכים, קביעה שגויה של אי-כושר עבודה או חוסר במסמכים רפואיים. ניתן להגיש ערר פנימי, לפנות לוועדת עררים ואפילו לבית הדין לעבודה. בעזרת חוות דעת רפואיות מתאימות, תיעוד מפורט וליווי מקצועי, ניתן לשפר משמעותית את הסיכוי לקבלת הקצבה המגיעה למבוטח.
