בתהליך תביעה לקצבת נכות כללית, המסמכים הרפואיים הם הבסיס לקביעת אחוזי הנכות. לעיתים מתגלה פער בין חוות הדעת של רופא המשפחה לבין חוות דעת של רופא מומחה – פער שעלול להשפיע על תוצאת הוועדה הרפואית ועל קביעת הזכאות.
תפקיד רופא המשפחה מול תפקיד המומחה
- רופא המשפחה – מעניק טיפול שוטף, מכיר את ההיסטוריה הרפואית של המבוטח, ומתעד את התסמינים לאורך זמן. חוות דעתו נחשבת מקור אמין למעקב רציף.
- רופא מומחה – בעל התמחות בתחום הרפואי הרלוונטי לפגיעה (למשל, אורתופד, קרדיולוג, פסיכיאטר). חוות דעתו מבוססת על בדיקות ייעודיות וניסיון בתחום הספציפי.
כיצד הביטוח הלאומי מתייחס לפערים בין חוות הדעת
- הוועדה הרפואית היא הקובעת הסופית – היא רשאית להעדיף את חוות הדעת של המומחה, של רופא המשפחה או לשלב ביניהן.
- משקל גבוה למומחה בתחום הפגיעה – לרוב, כאשר מדובר בתחום רפואי מוגדר, חוות דעת של מומחה בתחום זה מקבלת משקל רב יותר.
- חשיבות רצף המידע – חוות דעת של רופא המשפחה, במיוחד אם כוללת תיעוד מתמשך של המצב, יכולה לחזק טענות גם אם היא פחות מפורטת מבחינה מקצועית.
מה כדאי לעשות במקרה של פערים
- לאחד קו רפואי – להביא לכך שרופא המשפחה והמומחה יעיינו האחד בחוות דעתו של השני, ולעדכן מסמכים בהתאם.
- להצטייד במסמכים משלימים – בדיקות מעבדה, הדמיות, דוחות טיפולים – כל מה שיכול להוות בסיס אובייקטיבי לקביעות הרפואיות.
- להציג את שתי חוות הדעת – גם אם יש סתירה, הצגת התמונה המלאה מאפשרת לוועדה להבין את מורכבות המקרה.
- שקילת חוות דעת נוספת – במקרים של פער מהותי, ייתכן שכדאי לפנות למומחה נוסף לצורך חיזוק עמדת המבוטח.
דוגמה מהשטח
נניח שמבוטח סובל מכאבי גב כרוניים:
- רופא המשפחה כותב כי הוא מתקשה בעמידה ממושכת ומוגבל בהרמת משאות.
- מומחה אורתופד קובע שהמגבלה קלה בלבד.
במקרה כזה, הוועדה עשויה לבחון את כל הבדיקות ההדמייתיות, את תיעוד המגבלות לאורך זמן, ואת השפעתן על התפקוד היומיומי – ולא להסתמך באופן עיוור על חוות דעת אחת בלבד.
סיכום
פער בין חוות דעת של רופא משפחה למומחה אינו בהכרח גורם לפסילת התביעה, אך הוא מחייב הכנה מוקפדת. שילוב של תיעוד רציף מרופא המשפחה עם חוות דעת מקצועית של מומחה רלוונטי יכול להציג לוועדה תמונה מלאה ומשכנעת יותר – ולהגדיל את סיכויי ההכרה בזכאות.
