כאשר תאונה גורמת לפגיעה גופנית או נפשית ארוכת טווח, רבים סבורים שמדובר אוטומטית בתביעת נכות מעבודה. בפועל, אם התאונה התרחשה מחוץ למסגרת העבודה ואינה עומדת בהגדרת "תאונת עבודה" שבחוק הביטוח הלאומי, ייתכן שהנתיב הנכון הוא דווקא תביעה לקצבת נכות כללית.
מתי מדובר בתאונה שאינה תאונת עבודה?
תאונה תיחשב ככזו שאינה תאונת עבודה כאשר:
- היא התרחשה בשעות הפנאי, בבית, בדרכים שאינן קשורות לעבודה או בזמן חופשה.
- אין קשר סיבתי בין האירוע לבין ביצוע עבודה או שליחות מטעם המעסיק.
- היא אינה מוגדרת כ"תאונת דרכים בדרך לעבודה או ממנה" (שעליה חלים כללי תאונת עבודה לפי חוק).
דוגמאות: נפילה בבית, פגיעה מספורט פנאי, תאונת דרכים פרטית שאינה קשורה לעבודה, פציעה בטיול.
מהן הזכויות במסלול נכות כללית?
בניגוד לנכות מעבודה, במסלול נכות כללית:
- אין פיצוי חד־פעמי, אלא קצבה חודשית (או מענק חד־פעמי אם אחוזי הנכות נמוכים).
- נדרש להוכיח לפחות 60% נכות רפואית (או 40% אם אחד הליקויים הוא בשיעור 25% ומעלה).
- בנוסף, ועדת אי־כושר קובעת אם יש אובדן כושר עבודה בשיעור של 60% ומעלה.
השלבים המרכזיים בתהליך
- הגשת תביעה לנכות כללית עם כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
- ועדה רפואית – קובעת את אחוזי הנכות הרפואית.
- ועדת אי־כושר – בוחנת את ההשפעה על יכולת ההשתכרות.
- קביעה סופית – אחוזי הנכות ואובדן הכושר יקבעו את זכאות הקצבה וגובהה.
מה חשוב לדעת בהיערכות לתביעה
- תיעוד רפואי רציף – ביקורים, טיפולים, בדיקות – כל אלה מחזקים את הוכחת הפגיעה.
- תיאור מפורט של מגבלות תפקודיות – כיצד הפגיעה משפיעה על יכולת לבצע פעולות יומיומיות ועבודה.
- הקפדה על מועדי הגשה – ניתן להגיש תביעה עד 12 חודשים מהיום שבו נוצרה אי־היכולת לעבוד, אך רצוי לא להשתהות כדי למנוע אובדן זכויות רטרואקטיביות.
מה לגבי תביעות מקבילות?
במקרים של תאונה שאינה תאונת עבודה, ניתן לשקול במקביל:
- תביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (אם מדובר בתאונת רכב).
- תביעה נזיקית נגד גורם שלישי שגרם לנזק (לדוגמה: בעל נכס שבו התרחשה הפגיעה).
- מימוש פוליסות ביטוח פרטיות (תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה).
סיכום
תאונה שאינה תאונת עבודה יכולה להוביל לפגיעה משמעותית ביכולת להתפרנס, ובמקרים כאלה קצבת נכות כללית היא רשת הביטחון שמעמיד הביטוח הלאומי. הכרה במסלול הנכון, הכנה יסודית לוועדות ושילוב נכון של תביעות מקבילות יכולים לעשות את ההבדל בין דחייה לקבלת מלוא הזכויות.
