מהות הבעיה
אחת הטעויות החמורות ביותר האפשריות בחדר הניתוח היא ביצוע הליך רפואי במטופל הלא נכון או באיבר הלא נכון. טעויות מסוג זה, הידועות בעולם הרפואה כ־Wrong Patient / Wrong Site Surgery, אינן רק כשלים טכניים – הן כישלון מערכתי מהותי, המעיד על פערים בתקשורת, בניהול המידע ובנהלי הבטיחות.
טעויות כאלה עלולות לגרום לנזק בלתי הפיך, לפגיעה קשה באמון הציבור במערכת הרפואית, ולהשלכות משפטיות מרחיקות לכת.
כיצד מתרחשות טעויות בזיהוי?
הסיבות הנפוצות לשגיאות בזיהוי כוללות:
- חוסר בתהליך אימות זהות מובנה – העדר וידוא כפול של פרטי המטופל מול מסמכים ותיקים רפואיים.
- כשל בתקשורת בין צוותים רפואיים – במיוחד במעבר בין מחלקות או משמרות.
- תיעוד רפואי שגוי או לא מעודכן – נתונים חסרים או בלבול בין מטופלים בעלי שמות דומים.
- סימון לקוי של האזור המנותח – סימון שגוי, דהוי או ללא סימון כלל.
- לחץ זמן ועומס עבודה – קיצור או דילוג על שלבי בדיקה הכרחיים.
נהלי מניעה מקובלים
ארגוני בריאות בינלאומיים, ובהם ה־WHO ו־Joint Commission International (JCI), פיתחו פרוטוקולים מחייבים:
- וידוא זהות המטופל באמצעות לפחות שני מזהים (שם מלא ותאריך לידה).
- סימון ברור של האיבר המנותח בסימון בלתי ניתן למחיקה.
- "Time Out" לפני חיתוך – עצירת הצוות כולו לבדיקת שם המטופל, סוג ההליך ומיקום הניתוח.
- תיעוד מלא של כל שלב האימות.
בישראל, משרד הבריאות מחייב קיום פרוטוקול דומה, הכולל גם בדיקה יזומה על ידי מספר אנשי צוות במקביל.
ההשלכות הרפואיות
טעות בזיהוי עלולה לגרום לנזקים חמורים, כגון:
- פגיעה באיבר בריא והחמרת מצב המטופל.
- צורך בניתוחים מתקנים נוספים.
- נכות קבועה או אובדן תפקוד של איבר.
- פגיעה נפשית חמורה למטופל ולמשפחתו.
ההיבט המשפטי
מבחינה משפטית, מדובר לרוב ברשלנות רפואית מובהקת. בתי המשפט רואים בשגיאות אלו כשל חמור בסטנדרט הטיפול הסביר.
השלכות משפטיות עשויות לכלול:
- פיצויים גבוהים בגין נזקי גוף, עוגמת נפש ואובדן השתכרות.
- פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה.
- הליכים משמעתיים ואף פליליים נגד הצוות המעורב.
- חובת דיווח למשרד הבריאות ופתיחת חקירה פנימית.
פסיקה לדוגמה
בפסקי דין שונים בישראל ובעולם נקבע כי גם אם הנזק הפיזי ניתן לתיקון, עצם ביצוע הניתוח באיבר הלא נכון מהווה פגיעה חמורה בזכויות המטופל ומזכה בפיצוי ניכר – לעיתים אף ללא הוכחת נזק משמעותי.
סיכום
שגיאות בזיהוי המטופל או האיבר המנותח הן בין המחדלים החמורים ביותר האפשריים ברפואה. מדובר בכשל שניתן כמעט תמיד למניעה באמצעות הקפדה על נהלי בטיחות, אימות זהות וסימון ברור. מבחינה משפטית, מדובר בעילה ברורה לתביעת רשלנות רפואית, עם פוטנציאל לפיצוי משמעותי לנפגעים.
