מבוא
ביטוח תאונות אישיות נועד לספק פיצוי כספי במקרה של פציעה כתוצאה מתאונה בלתי צפויה, אשר גורמת לנכות זמנית, נכות קבועה, אובדן ימי עבודה, אשפוז או פציעה חמורה אחרת. בניגוד לביטוח בריאות, שמכסה בעיקר הוצאות רפואיות, ביטוח תאונות אישיות נועד לפצות את המבוטח ישירות בהתאם לתנאי הפוליסה.
במאמר זה נסקור מהן הזכויות במקרה של פציעה, כיצד ניתן לקבל פיצוי ומה ניתן לעשות אם חברת הביטוח מסרבת לשלם.
מה מכסה ביטוח תאונות אישיות?
ביטוח תאונות אישיות מעניק פיצוי כספי במקרים הבאים:
✔ אובדן ימי עבודה – פיצוי על הכנסה שאבדה עקב חוסר יכולת לעבוד בעקבות הפציעה.
✔ נכות זמנית או קבועה – פיצוי בהתאם לאחוזי הנכות שייקבעו.
✔ אשפוז בבית חולים – כיסוי בגין ימי אשפוז, כולל הוצאות שיקום.
✔ פיצוי בגין שברים, כוויות או פציעות חמורות – תשלום חד-פעמי על פציעות המוגדרות בפוליסה.
✔ פיצוי במקרה של מוות מתאונה – סכום שנקבע מראש, המשולם למוטבים במקרה של פטירה עקב תאונה.
✔ כיסוי הוצאות רפואיות שאינן ממומנות על ידי קופת החולים – טיפולים ייחודיים, פיזיותרפיה וכדומה.
כיצד מגישים תביעה לביטוח תאונות אישיות?
שלב 1: איסוף מסמכים רפואיים וכלכליים
✔ דו"ח רפואי מרופא מטפל – אישור רפואי ראשוני המפרט את הפציעה ודרגת חומרתה.
✔ תיעוד רפואי נוסף – צילומי רנטגן, MRI, דו"חות חדר מיון, אישורי אשפוז וכדומה.
✔ אישור מעסיק על היעדרות מהעבודה – במקרה של אובדן ימי עבודה (לשכירים).
✔ דו"חות הכנסה עצמאים – להוכחת ירידה בהכנסה בעקבות הפציעה.
שלב 2: מילוי טופס תביעה והגשתו לחברת הביטוח
✔ יש למלא טופס תביעה לביטוח תאונות אישיות, אותו ניתן להוריד מאתר חברת הביטוח.
✔ יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים והכלכליים התומכים בפיצוי המבוקש.
✔ ניתן להגיש את התביעה באמצעות דוא"ל, דואר רשום או דרך אתר חברת הביטוח.
שלב 3: בדיקת התביעה על ידי חברת הביטוח
✔ החברה תבדוק את המסמכים כדי לוודא שהמקרה עומד בתנאי הפוליסה.
✔ ייתכן שהמבוטח יידרש להיבדק על ידי רופא מטעם חברת הביטוח.
✔ חברת הביטוח מחויבת לספק תשובה בתוך 30-90 יום.
כיצד נקבע סכום הפיצוי?
1. פיצוי בגין אובדן ימי עבודה
✔ ברוב הפוליסות, קיימת תקופת המתנה של 7-14 ימים לפני תחילת הפיצוי.
✔ לאחר מכן ניתן לקבל פיצוי חודשי עד תקרה שנקבעה בפוליסה.
✔ עצמאים יכולים לקבל פיצוי בהתאם להכנסותיהם המדווחות במס הכנסה.
2. פיצוי בגין נכות זמנית או קבועה
✔ נכות זמנית – פיצוי לתקופה מוגבלת (לרוב 3-6 חודשים).
✔ נכות קבועה – סכום חד-פעמי או קצבה חודשית בהתאם לאחוזי הנכות.
דוגמה לטבלת פיצויים לפי אחוזי נכות:
| אחוזי נכות | סוג הפיצוי |
|---|---|
| 10%-19% | פיצוי חד-פעמי נמוך |
| 20%-49% | פיצוי חד-פעמי גבוה יותר |
| 50% ומעלה | פיצוי חודשי או סכום משמעותי |
| 75%-100% | פיצוי מקסימלי בהתאם לפוליסה |
✔ אחוזי הנכות נקבעים על פי וועדה רפואית או חוות דעת של רופא מומחה.
3. פיצוי בגין שברים ופציעות חמורות
✔ פוליסות רבות כוללות רשימה מוגדרת של פציעות המזכות בפיצוי, כמו שברים בגפיים, פגיעות ראש, כוויות וכדומה.
✔ כל סוג פציעה מזכה בסכום קבוע מראש בהתאם לתנאי הפוליסה.
מה לעשות במקרה של דחיית התביעה?
✔ חברת הביטוח עשויה לדחות תביעות בטענות שונות, אך ניתן לערער ולדרוש בחינה מחודשת.
סיבות נפוצות לדחיית תביעות ביטוח תאונות אישיות:
❌ חברת הביטוח טוענת שהמקרה אינו מוגדר כתאונה – לדוגמה, אם הפציעה נגרמה ממחלה או מצב רפואי קודם.
❌ היעדר מסמכים רפואיים מספקים – חברת הביטוח דורשת חוות דעת נוספת.
❌ חריגים בפוליסה – לדוגמה, אם התאונה התרחשה במסגרת ספורט אתגרי שאינו מכוסה.
❌ טענת אי-גילוי מידע רפואי קודם – אם המבוטח לא הצהיר על בעיות רפואיות קודמות בעת רכישת הביטוח.
כיצד להגיש ערעור על דחיית התביעה?
✔ לבדוק את נוסח הפוליסה – לוודא שהדחייה אכן מוצדקת.
✔ להציג חוות דעת רפואיות נוספות – רופא מומחה עשוי לקבוע שהפציעה אכן מחייבת פיצוי.
✔ להשלים מסמכים חסרים – כולל אישורים רפואיים ודוחות הכנסה.
✔ לשלוח ערעור רשמי לחברת הביטוח – עם פירוט נימוקים וחיזוקים רפואיים ומשפטיים.
✔ לפנות לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון – במקרים של דחייה בלתי מוצדקת.
✔ לבחון הגשת תביעה משפטית – אם חברת הביטוח ממשיכה לסרב לתשלום הפיצוי.
כיצד להגדיל את הסיכוי לקבלת הפיצוי?
✔ לוודא שהפציעה עומדת בתנאי הפוליסה לפני הגשת התביעה.
✔ לאסוף את כל המסמכים הרפואיים והכלכליים הדרושים.
✔ לשמור תיעוד של התאונה – צילומים, עדויות ודו"חות רפואיים מפורטים.
✔ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח – במקרים בהם חברת הביטוח מערימה קשיים.
סיכום
ביטוח תאונות אישיות מעניק פיצוי כספי ישיר במקרה של פציעה או אובדן כושר עבודה, אך תהליך התביעה מחייב הוכחות רפואיות וכלכליות ברורות. אם התביעה נדחית, ניתן להגיש ערעור, לפנות לרגולטור או לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט.
✔ נפגעת בתאונה?
✔ חשוב לפעול נכון כדי למצות את כל הזכויות שמגיעות לך!
