תביעות ביטוח
אודות תביעות ביטוח
בעידן של היום מרבית האנשים מוצאים סכום ניכר מהכנסה החודשית שלהם בקנית ביטוחים פרטיים.
מידי חודש משלמים מאות ואף אלפי שקלים עבור שקט נפשי לרגע בו חלילה יחלו במחלה או יעברו תאונה שתגביל אותם ותפגע בתפקוד היום יומי והשתכרותם.
- אובדן כושר עבודה
- תאונות אישיות(נכות/שברים)
- בריאות, החזר הוצאות רפואיות, ניתוחים, תרופות שאינם בסל, וכו.
- מחלות קשות
בעת הפניה לגורם המבטח בבקשה לקבל פיצויים בגין המחלה/תאונה אנו נתקלים בקושי מהותי מול מערכת גדולה ומסורבלת שפועלת מאינטרסים כלכלים מובהקים.
לצורך המחשת התמונה נביא דוגמא קצרה מתיק שניהל משרדנו מול חברת הביטוח מהגדולות המוכרות בארץ.
פנה אלינו לקוח בסביבות גיל ה-50 וסיפר שאמו בת ה-80 מזה חודשים ארוכים מרותקת למיטה ומקבלת עזרה סיעודית 24/7 שעות. הבן הגיש בשמה תביעה לתגמול חודשי בגין מצב סיעודי ותביעתו נדחתה בטענה שהאם אינה עונה להגדרה של חולה סיעודי בהתאם לפוליסה.
נצא רגע מהדוגמא ונבהיר נקודה מהותית בנושא, ההבנה שלנו ללא הכשרה מקצועית או ניסיון בתחום הביטוח למה הוא מצב סיעודי, אובדן כושר עבודה, נכות וכו ובין ההגדרות בפוליסה שונות לחלוטין. פוליסת הביטוח נבנות כך שבאופן מכוון מנסים להקשות ולהקטין את כמות המקרים בהם אדם יהיה זכאי לממש את הפוליסה .
בחזרה לדוגמא, טענת חברת הביטוח הייתה שלמרות מצבה הסיעודי של האם עדיין אינה נמצאת במצב סיעודי בהתאם להגדרות הפוליסה. כל התחנונים של הבן והניסיונות להסביר את מצבה שך האם לא הועילו.
בסופו של יום משרדנו ייצג את המשפחה ובחודש 4/19 ניתן פיצוי בסך 184,000 ₪ כאשר רק חודשים ספורים לפני כן החברה סירבה לשלם שקל אחד בודד.
במידה וגם את/ה נתקלתם בסירוב מהחברה בא אתה מבוטח להכיר בכך שמגיע לך פיצוי/תגמול בשל מצב רפואי(אובדן כושר עבודה, תאונה/שברכים/נכות, מחלות קשות, סיעוד ) וכל דחיה אחרת של חברת הביטוח אנא פנו אלינו עוד היום .
פגישת הייעוץ במשרדנו היא ללא עלות והשכר בטיפול בתיק מבוסס על הצלחה .
שאלות ותשובות חשובות בנושא רשלנות רפואית
בדרך כלל יש לך 3 שנים מיום האירוע, אך מומלץ להגיש מוקדם ככל האפשר. בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי, המועד עשוי להיות קצר יותר, לכן חשוב לבדוק את הזמנים הספציפיים לסוג התביעה שלך.
לא בהכרח. מומלץ להתייעץ עם עורך דין לפני קבלת כל הצעת פשרה. לעתים קרובות, ההצעה הראשונית נמוכה ממה שניתן להשיג. עורך דין יכול להעריך אם ההצעה הוגנת ולנהל משא ומתן לשיפורה במידת הצורך.
זה תלוי במורכבות המקרה, אך יכול לקחת בין מספר חודשים לשנים אחדות. גורמים כמו חומרת הפגיעה, מידת המחלוקת עם חברת הביטוח, והצורך בחוות דעת רפואיות משפיעים על משך הזמן.
אם חברת הביטוח דוחה את תביעתך, יש לך מספר אפשרויות. ניתן לערער על ההחלטה ישירות מול החברה, לנהל משא ומתן נוסף, או להגיש תביעה משפטית בבית המשפט. חשוב לבחון את נימוקי הדחייה ולהתייעץ עם עורך דין כדי לקבוע את הדרך הטובה ביותר להתקדם.
כן, קיימת תקופת התיישנות להגשת תביעות ביטוח. בישראל, ברוב המקרים תקופה זו עומדת על 3 שנים מיום קרות האירוע המבוטח. חשוב לפעול בזריזות ולא להמתין עד לרגע האחרון, שכן איסוף ראיות והכנת התביעה עשויים לקחת זמן.
ככלל, חברת ביטוח אינה רשאית לבטל פוליסה רק בגלל הגשת תביעה. ביטול פוליסה בנסיבות כאלה יכול להיחשב כהפרת חוזה מצד חברת הביטוח. עם זאת, חשוב לקרוא את תנאי הפוליסה בקפידה, שכן יתכנו מצבים מסוימים בהם החברה רשאית לשנות תנאים או לא לחדש את הפוליסה בתום תקופת הביטוח.
במקרים של אשם תורם, הפיצוי עשוי להיות מופחת באופן יחסי לאחוז האשמה שלך בתאונה. בית המשפט או המגשר יקבעו את אחוזי האשמה של כל צד ויחלקו את האחריות בהתאם. חשוב לזכור כי גם אם היית חלקית אחראי, עדיין ייתכן שתהיה זכאי לפיצוי משמעותי.
כן, ניתן לתבוע פיצויים על נזק נפשי כחלק מתביעת ביטוח, בתנאי שיש הוכחות רפואיות לקיומו של הנזק. נזק נפשי יכול לכלול טראומה, דיכאון, חרדה או הפרעות אחרות שנגרמו כתוצאה מהאירוע המבוטח. חשוב לתעד את הנזק הנפשי ולקבל חוות דעת מקצועית כדי לתמוך בתביעה.
אובדן כושר עבודה\פנסיית נכות
קרן פנסיה היא מכשיר חיסכון המבטיח הכנסה קבועה למבוטח לאחר פרישתו או במקרה של אובדן כושר עבודה. הקרנות מתנהלות על פי תקנון המהווה הסכם אחיד לכלל החוסכים. מדי חודש, העובד והמעסיק מפרישים כספים לקרן, היוצרים צבירה המעניקה זכויות בעת פרישה, לשאירים במקרה של מוות, או בעת אובדן כושר עבודה. חשוב לציין כי הפסקת הפקדות לתקופה ממושכת עלולה לשלול את הזכאות לתביעת הקרן במקרה של אובדן כושר עבודה.
שאלות ותשובות חשובות בנושא אובדן כושר עבודה\ פנסיית נכות
פנסיית נכות היא קצבה חודשית המשולמת למבוטח בקרן פנסיה שאיבד את כושר עבודתו באופן חלקי או מלא. היא נועדה לספק הכנסה חלופית למבוטח שאינו מסוגל להמשיך בעבודתו הרגילה עקב מצבו הבריאותי. גובה הקצבה נקבע בהתאם לשיעור אובדן כושר העבודה ולשכר המבוטח טרם הנכות.
אתה זכאי לפנסיית נכות כאשר נקבע כי איבדת לפחות 25% מכושר עבודתך עקב מחלה או תאונה, ובתנאי שעמדת בתקופת האכשרה הנדרשת. הזכאות נקבעת על ידי רופא הקרן או ועדה רפואית מטעמה, המעריכים את מצבך הרפואי ואת השפעתו על יכולתך לעבוד. חשוב לציין כי הזכאות תלויה גם בתנאים הספציפיים של קרן הפנסיה שלך.
תקופת אכשרה היא פרק הזמן המינימלי שעליך להיות מבוטח בקרן הפנסיה לפני שתהיה זכאי לתבוע פנסיית נכות. בדרך כלל מדובר ב-12 חודשים רצופים. מטרת תקופה זו היא למנוע ניצול לרעה של הביטוח ולהבטיח שהמבוטח תרם לקרן לפני שהוא זכאי לקבל ממנה תגמולים. במקרים של נכות כתוצאה מתאונה, תקופת האכשרה עשויה להיות קצרה יותר או אף להתבטל.
כן, אתה יכול לעבוד, אך הדבר עשוי להשפיע על גובה הקצבה שתקבל. ישנם כללים ספציפיים לגבי היקף העבודה המותר והשפעתו על הקצבה. בדרך כלל, אם הכנסתך מעבודה עולה על סכום מסוים, הקצבה תופחת בהתאם. חשוב להתייעץ עם הקרן או עם עורך דין המתמחה בתחום כדי להבין את ההשלכות המדויקות במקרה שלך
אם מצבך הרפואי משתפר, הקרן רשאית לבחון מחדש את זכאותך לפנסיית נכות. הקרן עשויה לזמן אותך לבדיקה רפואית חוזרת כדי להעריך את מצבך העדכני. אם יוחלט שכושר העבודה שלך השתפר משמעותית, הקצבה עשויה להיות מופחתת או מופסקת. חשוב לדווח לקרן על שינויים משמעותיים במצבך הרפואי או ביכולת העבודה שלך.
בדרך כלל, קצבת הנכות מהביטוח הלאומי אינה משפיעה ישירות על פנסיית הנכות מקרן הפנסיה. אלה שני מקורות הכנסה נפרדים, ואתה עשוי להיות זכאי לשניהם במקביל. עם זאת, חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית שלך, כי יש קרנות שמקזזות את קצבת הביטוח הלאומי מפנסיית הנכות. כדאי להתייעץ עם מומחה כדי להבין את מלוא זכויותיך.
בדרך כלל, פנסיית הנכות תומר לפנסיית זקנה רגילה כאשר תגיע לגיל הפרישה הקבוע בתקנון הקרן. גובה פנסיית הזקנה יתבסס על הכספים שנצברו בחשבונך לפני הנכות, בתוספת ההפקדות שהקרן המשיכה לבצע עבורך במהלך תקופת הנכות. חשוב לציין כי במקרים מסוימים, פנסיית הזקנה עשויה להיות נמוכה יותר מפנסיית הנכות.
כן, ניתן לערער על החלטת הקרן. התהליך כולל בדרך כלל פנייה לוועדה רפואית לערעורים של הקרן, שבה תוכל להציג מסמכים רפואיים נוספים ולטעון את טענותיך. אם גם ערעור זה נדחה, ניתן לפנות לבית הדין לעבודה. מומלץ להיעזר בעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הפנסיוני לליווי בתהליך הערעור, כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה.
