מבוא
בעת הגשת תביעת ביטוח בגין תאונה או נזק רפואי, יש צורך להוכיח את הפגיעה ואת ההשלכות שלה על חיי המבוטח. חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם, ולעיתים הן מערימות קשיים בטענה כי אין מספיק הוכחות רפואיות.
במאמר זה נסביר כיצד להוכיח נזק רפואי בצורה המקצועית ביותר, כיצד להשתמש בחוות דעת רפואית, אילו בדיקות רלוונטיות יכולות לתמוך בתביעה, וכיצד להתמודד עם טענות הביטוח במקרה של דחייה.
1. חשיבות הוכחת נזק רפואי בתביעת ביטוח
✔ כדי לקבל פיצוי מחברת הביטוח, יש צורך להציג הוכחות ברורות לכך שהמבוטח נפגע וכי הנזק נגרם באופן ישיר מהאירוע הביטוחי.
✔ ככל שהתיעוד הרפואי מפורט יותר, כך קטנים הסיכויים שחברת הביטוח תוכל לדחות את התביעה.
✔ במקרים רבים, חברות הביטוח יטענו כי הפציעה אינה חמורה מספיק, או שהיא נגרמה ממחלה קודמת ולא מהאירוע עצמו.
2. איך לאסוף ולשמור תיעוד רפואי מתאים?
✔ קבלת דו"ח רפואי ראשוני – מיד לאחר התאונה או גילוי המחלה, יש לפנות לחדר מיון, מוקד חירום או רופא משפחה ולקבל תיעוד ראשוני מסודר.
✔ שמירת כל התיעוד הרפואי – סיכומי בדיקות, הפניות, אישורי ניתוחים, דו"חות פיזיותרפיה וכו'.
✔ רישום של כל טיפול רפואי נוסף – כולל טיפולים משלימים כמו ריפוי בעיסוק, הידרותרפיה, פיזיותרפיה וכדומה.
✔ שמירת קבלות ואישורים על הוצאות רפואיות – הוכחת ההוצאות יכולה להשפיע על גובה הפיצוי שיתקבל.
✔ תיעוד אישי של מצב הבריאות – מומלץ לנהל יומן אישי בו יתועדו כאבים, מגבלות בתנועה והשפעה על שגרת החיים.
3. חוות דעת רפואית – כיצד היא מסייעת להוכחת הנזק?
✔ חוות דעת רפואית היא אחד המסמכים החשובים ביותר בתביעה – רופא מומחה צריך לקבוע מהו הנזק שנגרם והאם הוא קשור ישירות לתאונה או למחלה המדוברת.
✔ יש לבחור רופא מומחה בתחום הספציפי – לדוגמה, עבור פגיעת גב, חוות דעת של אורתופד מומחה תהיה חיונית.
✔ מה כוללת חוות הדעת?
- תיאור הפציעה או המחלה.
- קשר ישיר בין הנזק לבין האירוע שקרה.
- השפעת הפגיעה על התפקוד היומיומי.
- אחוזי נכות רפואית (אם יש צורך בקביעת נכות).
4. בדיקות רפואיות רלוונטיות לחיזוק התביעה
✔ צילום רנטגן (X-ray) – משמש להוכחת שברים, פגיעות בעצמות ומבנים של השלד.
✔ MRI או CT – הכרחיים לאבחון פגיעות פנימיות, נזקים נוירולוגיים, דיסקים פרוצים וכדומה.
✔ בדיקות דם – במקרים של מחלות כרוניות או הרעלות.
✔ אולטרסאונד ודופלר – לאבחון קרעים ברצועות, גידים ונזקים בשרירים.
✔ בדיקות א.ק.ג. או אקו לב – אם מדובר בפגיעות קרדיווסקולריות.
✔ בדיקות שמיעה/ראייה – אם מדובר בפגיעה ביכולות החושיות של המבוטח.
5. כיצד להתמודד עם טענות חברות הביטוח במקרה של דחייה?
סיבות נפוצות לדחיית תביעות רפואיות:
❌ חברת הביטוח טוענת כי הנזק אינו קשור ישירות לתאונה – לדוגמה, אם היה למבוטח כאב גב קודם, הביטוח יטען כי הפגיעה אינה חדשה.
❌ היעדר מסמכים רפואיים תומכים – חברת הביטוח עשויה לטעון כי אין מספיק הוכחות רפואיות התומכות בתביעה.
❌ הגשת התביעה באיחור – חברות הביטוח עשויות לדחות תביעות בטענה כי הפנייה לטיפול נעשתה מאוחר מדי.
❌ חריגים בפוליסה – החברה עשויה לטעון כי המקרה הספציפי אינו מכוסה בפוליסת הביטוח.
6. איך להגיש ערעור על דחיית תביעה רפואית?
✔ לקרוא היטב את מכתב הדחייה – להבין מהם הנימוקים של חברת הביטוח.
✔ להשלים מסמכים רפואיים חסרים – להשיג אישורים נוספים, בדיקות וחוות דעת רפואיות נוספות.
✔ להכין מכתב ערעור מסודר – המפרט את כל ההוכחות לכך שהפציעה נגרמה כתוצאה מהאירוע הביטוחי.
✔ לפנות לעורך דין מומחה בביטוחי בריאות ותאונות – כדי להבטיח שהערעור יטופל בצורה מקצועית.
✔ אם הערעור נדחה – ניתן לפנות לבית המשפט – במקרים בהם חברת הביטוח מסרבת לשלם ללא הצדקה.
7. כיצד להגדיל את הסיכוי להצלחת התביעה?
✔ לפנות לטיפול רפואי מיידי לאחר התאונה – עיכוב בטיפול עלול להוות סיבה לדחיית התביעה.
✔ לוודא שכל ביקור רפואי מתועד במדויק – ולשמור על תיעוד מסודר.
✔ לשמור על רצף טיפולי – להוכיח שהפציעה השפיעה על התפקוד לאורך זמן.
✔ להשתמש בחוות דעת רפואית מקצועית וחזקה – רופא מומחה עשוי להכריע את ההחלטה לטובת המבוטח.
✔ לא להסתמך רק על חוות דעת של רופא מטעם הביטוח – אלא להשיג חוות דעת בלתי תלויה.
סיכום
תביעות ביטוח בריאות ותאונות מחייבות הוכחה רפואית ברורה לכך שהפציעה נגרמה כתוצאה מהאירוע הביטוחי, ולכן ישנה חשיבות עליונה לשמירת תיעוד רפואי מפורט, ביצוע בדיקות רלוונטיות והשגת חוות דעת רפואית תומכת.
✔ אם חברת הביטוח מסרבת לשלם, אין לוותר – ניתן לערער, להשלים מסמכים ולהתמודד משפטית כדי למצות את הזכויות המגיעות למבוטח.
🔹 נפגעת בתאונה או סובלת מנזק רפואי?
🔹 חשוב לפעול בצורה מסודרת ולהשיג את מלוא הפיצויים שמגיעים לך מחברת הביטוח!
