מבוא
דחיית תביעת ביטוח – בין אם מדובר בביטוח בריאות, חיים, רכב, דירה או אובדן כושר עבודה – היא חוויה מתסכלת, ולעיתים אף משברית מבחינה כלכלית.
אולם דחייה מצד חברת הביטוח אינה סוף פסוק: לרוב ניתן לערער, לדרוש בחינה מחודשת ואפילו לשנות את ההחלטה.
במאמר זה נציג כיצד לנהל ערעור בצורה נכונה וחכמה, ואילו צעדים יעזרו לכם להגדיל את הסיכוי לקבלת הפיצוי שמגיע לכם.
1. להבין: דחיית תביעה אינה סוף הדרך
✔ חברות הביטוח דוחות תביעות מסיבות שונות – חלקן מוצדקות, אך רבות מתוכן נובעות מטעויות, חוסר במסמכים, פרשנות מחמירה או רצון לצמצם התחייבויות כספיות.
✔ לכן, חשוב לזכור: מבוטח שנאבק על זכויותיו – מגדיל משמעותית את סיכוייו לקבל את כספו.
📌 טיפ: אל תמהרו לוותר. לעיתים די בהגשת ערעור נכון ומנומק כדי לשנות את ההחלטה.
2. קבלת מכתב דחייה – לקרוא בעיון
✔ חברת הביטוח מחויבת על פי חוק לספק מכתב דחייה מנומק.
✔ המכתב צריך לכלול:
- את העילות לדחייה.
- את סעיפי הפוליסה הרלוונטיים.
- פירוט עובדות שעל בסיסן נדחתה התביעה.
📌 חשוב לקרוא את המכתב בקפידה, להבין את עמדת החברה ולהיערך בהתאם.
3. ניתוח סיבת הדחייה
יש להבחין בין סוגי הדחיות:
✔ חוסר במסמכים – ניתן להשלמה במהירות.
✔ טענות לחריגים בפוליסה – יש לבדוק האם הפרשנות נכונה.
✔ טענות להסתרת מידע או אי גילוי – דורשות בחינה משפטית מעמיקה.
✔ מחלוקת רפואית – ניתן להגיש חוות דעת רפואית נגדית.
✔ טענות לפרשנות תנאי הפוליסה – יש לבדוק האם קיימת פסיקה שתומכת בעמדת המבוטח.
📌 ניתוח מדויק של סיבת הדחייה הוא המפתח להצלחה בערעור.
4. כיצד לערער בצורה נכונה?
א. איסוף כל המסמכים החסרים
✔ אם חברת הביטוח טוענת לחסר במסמכים – יש להשלים ולהגישם במהירות.
✔ וודאו שהמסמכים מוגשים בצורה מסודרת וברורה.
ב. כתיבת מכתב ערעור מנומק
✔ מכתב ברור, קצר ומבוסס, שמציג:
- את רקע המקרה.
- את עמדתכם המשפטית או הרפואית.
- התייחסות ישירה לנימוקי הדחייה.
✔ צרפו מסמכים תומכים: חוות דעת רפואית, חוות דעת שמאית, תיק רפואי משלים, תצהירים וכדומה.
📌 לעיתים ניסוח מקצועי של מכתב הערעור מביא לשינוי החלטת חברת הביטוח עוד לפני הליכים משפטיים.
5. מתי כדאי להיעזר בעורך דין?
✔ כאשר מדובר בדחייה על בסיס סיבה מהותית (לדוגמה: הסתרת מידע, פרשנות חריגים בפוליסה).
✔ כאשר סכום התביעה משמעותי.
✔ כאשר יש צורך בהגשת חוות דעת מומחה או בניהול משא ומתן מול חברת הביטוח.
✔ כאשר מתעורר צורך להגיש תביעה לבית המשפט.
📌 עורך דין מנוסה יודע כיצד לנסח דרישה נכונה, להפעיל לחץ משפטי נכון ולהגדיל את סיכויי קבלת הפיצוי.
6. אפשרות לפנות לממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח
✔ כל חברת ביטוח מחויבת להחזיק מחלקת פניות ציבור עצמאית.
✔ ניתן להגיש אליה ערעור פורמלי, ולקבל בחינה נוספת של התיק.
✔ מחלקת פניות הציבור נדרשת להתייחס לטענותיכם ולהשיב בפרק זמן מוגדר (לרוב 45 ימים).
📌 לעיתים פנייה כזו מונעת צורך בפנייה לבית משפט.
7. מה עושים אם הערעור נדחה?
✔ ניתן להגיש תביעה לבית משפט לתביעות קטנות (אם הסכום עד 36,000 ₪), או לבית משפט אזרחי רגיל.
✔ הצגת תיק חזק בבית משפט – עם תיעוד מסודר, חוות דעת תומכות וניתוח מקצועי של הפוליסה – מגדילה משמעותית את הסיכוי לזכייה.
📌 זכרו: בתי המשפט אינם נוטים להקל ראש כאשר מדובר בזכויות מבוטחים, במיוחד כאשר הדחייה אינה מבוססת כראוי.
סיכום – כך תשפרו את סיכויי ההצלחה בערעור על דחיית תביעת ביטוח
✔ קראו בקפידה את מכתב הדחייה ונתחו את סיבת הסירוב.
✔ השלימו מסמכים חסרים והגישו ערעור מקצועי ומנומק.
✔ השתמשו בחוות דעת מומחה במידת הצורך.
✔ פנו לעורך דין מומחה לתביעות ביטוח כאשר הדחייה מורכבת או בלתי מוצדקת.
✔ אל תוותרו מהר – עמידה על זכויותיכם משתלמת!
📌 זכרו: במאבק נכון ומקצועי – סיכויי ההצלחה בערעור נגד חברת ביטוח הם בהחלט מציאותיים!
