ניהול הריון הוא תהליך רפואי רציף, המחייב רישום מדויק ומלא של כל ממצא, בדיקה, טיפול והנחיה שניתנים לאישה ההרה.
כאשר התיעוד הרפואי חסר, חלקי או לא קריא, נפגעת לא רק איכות הטיפול – אלא גם היכולת להוכיח אחריות ונזק במסגרת תביעת רשלנות רפואית.
מה כולל התיעוד הרפואי התקין בהריון?
- פרטים אישיים והיסטוריה רפואית של האם, כולל הריונות קודמים ומחלות רקע.
- רישום מלא של בדיקות שגרתיות – אולטרסאונד, בדיקות דם ושתן, בדיקות סקר גנטיות, בדיקות סוכרת, בדיקות דופק וגדילת העובר.
- תיעוד טיפולים, תרופות והנחיות שניתנו בכל מפגש.
- ציון אירועים חריגים – דימומים, כאבים, ירידת מים, תוצאות חריגות והמשך טיפול.
- הסכמה מדעת – מסמכים חתומים והסבר שניתן למטופלת על בדיקות ופרוצדורות.
כיצד משפיע העדר תיעוד על ניהול ההריון?
- קושי במעקב אחר מצבה הרפואי של האם והעובר לאורך זמן.
- סכנה לפספוס תסמינים מוקדמים של מצבים מסכני חיים (כמו רעלת הריון, סוכרת הריונית או מצוקה עוברית).
- חוסר רצף טיפולי כאשר המטופלת עוברת בין רופאים או מוסדות רפואיים.
ההשלכה המשפטית – נטל ההוכחה והיפוך הנטל
במשפט אזרחי, נטל ההוכחה מוטל על התובעת להראות כי התקיימה רשלנות, נגרם נזק, ויש קשר סיבתי בין השניים.
כאשר חסר תיעוד רפואי חיוני, בתי המשפט עשויים:
- לראות בכך כשלעצמו מחדל – שכן הרישום הוא חלק מהסטנדרט הרפואי.
- להעביר את נטל ההוכחה אל הנתבע (המוסד הרפואי/הרופא), במקרים בהם החסר מונע מהתובעת להוכיח את טענותיה.
- להחמיר בפסיקת הפיצוי כאשר נקבע שהעדר התיעוד פגע ביכולת לברר את האמת.
דוגמאות למחדלים בתיעוד שיכולים לחזק תביעה
- העדר רישום של תוצאות בדיקות חיוניות (למשל, רמות סוכר או לחץ דם חריגות).
- אי־תיעוד הפניה לבדיקות המשך למרות ממצאים מחשידים.
- חוסר רישום על הסבר למטופלת בדבר סיכונים או חלופות טיפוליות.
- מסמכים חסרים מהתיק הרפואי ללא סיבה מוסברת.
כיצד ניתן להתמודד עם חסר בתיעוד?
- בקשת העתק מלא של התיק הרפואי מכל מוסד שטיפל בהריון, כולל מעבדות, חדרי לידה ומרפאות חוץ.
- השוואה בין מקורות מידע שונים (קופות חולים, בתי חולים, רישומי מרפאות פרטיות).
- הסתמכות על עדויות אישיות של המטופלת ובני משפחתה, ועל חוות דעת מומחים לשחזור המעקב החסר.
- שימוש בממצאים אובייקטיביים (כמו תוצאות לידה, משקל הילוד, או צילומי אולטרסאונד קיימים) כדי להצביע על ליקויים בטיפול.
מסקנה אסטרטגית
העדר תיעוד רפואי אינו רק פגם טכני – הוא פוגע בליבת ההגנה על זכויות המטופלת וביכולת שלה להוכיח את תביעתה. בפסיקה נקבע לא אחת, כי רופא או מוסד רפואי שאינו מנהל רישום מלא עשוי לשאת באחריות מוגברת לנזק שנגרם.
לכן, בכל חשד לרשלנות בהריון, מומלץ לפנות בהקדם לעורך דין כדי לאתר פערים בתיעוד, להבטיח איסוף ראיות בזמן, ולהעריך את סיכויי התביעה לאור החסר.
