מכתב דחייה, או החלטה שקובעת אחוזים נמוכים מהמצופה, אינו בהכרח סוף הדרך. גם בביטוח הלאומי וגם בקרן הפנסיה יש מסלולי השגה מסודרים, אבל כל אחד מהם מוגבל בזמן, וכל אחד מתאים לסוג אחר של החלטה. הצעד הראשון הוא להבין מה בדיוק נקבע ומי קבע זאת: ועדה רפואית, פקיד תביעות, רופא הקרן או חברת הביטוח. מזה נגזרת הדרך המתאימה, ומזה נגזר גם המועד. ערר אינו רק עניין טכני של מילוי טופס: הוא הזדמנות להציג לוועדה חדשה את מה שלא הוצג או לא נשקל בפעם הראשונה.
ביטוח לאומי: ערר על אחוזי הנכות הרפואית
על החלטת הוועדה הרפואית לנכות כללית, כלומר על אחוזי הנכות ועל המועד שממנו נקבעו, ניתן להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים. הערר מוגש בכתב ובצורה מנומקת, בתוך 60 יום מיום קבלת ההודעה בכתב על ההחלטה. ערר טוב מצביע על דברים קונקרטיים: מסמך שלא נשקל, ליקוי שלא נבדק, סעיף שיושם באופן שגוי או פער בין הממצאים בפרוטוקול לבין המסמכים הרפואיים. לפני כתיבת הערר כדאי לעיין בפרוטוקול המלא ובמסמכים שעליהם התבססה ההחלטה.
ועדת העררים מוסמכת לאשר את ההחלטה, להוסיף אחוזים וגם להפחית אותם. אם היא שוקלת הפחתה, היא מודיעה על כך, ובמקרים מסוימים ניתן לבטל את הערר. על החלטת ועדת העררים ניתן לערער לבית הדין האזורי לעבודה בשאלות משפטיות בלבד, בתוך 60 יום.
ביטוח לאומי: ערר על דרגת אי הכושר
דרגת אי הכושר להשתכר היא מסלול נפרד. לפי הביטוח הלאומי, ניתן לערור על דרגת אי כושר של 74% ומטה, או על החלטה שלפיה לא נפגעה היכולת להשתכר, בתוך 60 יום. הערר נדון בוועדה לעררים המורכבת משניים או שלושה אנשי מקצוע בתחומי התעסוקה, השיקום והרפואה. כאן חשובים במיוחד נתונים על העבודה בפועל: מה הייתה העבודה, מה היא דרשה, אילו ניסיונות לחזור לעבודה נעשו ומה עלה בהם. מכתב מהמעסיק שמתאר את התפקיד ואת הקשיים עשוי להיות משמעותי. לעיתים יש מקום להשיג גם על אחוזי הנכות הרפואית וגם על דרגת אי הכושר. מדובר בהליכים נפרדים, בוועדות שונות, ולכן חשוב לבדוק את המועד של כל אחד מהם בנפרד.
ביטוח לאומי: החלטות שאינן רפואיות
כשהתביעה נדחתה מסיבה שאינה רפואית, למשל בשל תנאי ההכנסה או התושבות, ניתן להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההודעה על החלטת פקיד התביעות. לחלופין, ניתן לבקש דיון בוועדת התביעות של הביטוח הלאומי בתוך 6 חודשים. חשוב לדעת שוועדה זו רק ממליצה לפקיד התביעות לשקול מחדש את ההחלטה, ואינה מחליפה את בית הדין.
קרן הפנסיה ופוליסות ביטוח: ערעור לפי התקנון
בקרן הפנסיה, על החלטת רופא הקרן או הוועדה הרפואית ניתן לערער לוועדה רפואית לערעורים של הקרן. המועד ואופן ההגשה קבועים בתקנון של כל קרן ומפורטים במכתב ההחלטה: בחלק מהקרנות מדובר ב-90 יום ובאחרות בתקופה ארוכה יותר. לכן חשוב לקרוא את המכתב בעיון ולרשום את המועד. בקרנות רבות העמית רשאי לבקש שאחד מרופאי הוועדה ימונה מטעמו. החלטת הוועדה הרפואית לערעורים בשאלות רפואיות היא סופית, ולכן כדאי להגיע אליה עם תיק רפואי שלם ומנומק. בחלק מהקרנות הערעור עובר שני שלבים: ועדה רפואית בהרכב של שני רופאים שלא בדקו את העמית קודם, ולאחריה ועדה רפואית לערעורים בהרכב של שלושה רופאים.
מחלוקות שאינן רפואיות, למשל על מעמד העמית, על מצב רפואי קודם או על קיזוזים, ניתן להביא לערכאות משפטיות. במקביל, ניתן לפנות ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, המפקחת על קרנות הפנסיה ועל חברות הביטוח. היחידה מעבירה את התלונה לגוף המפוקח, שנדרש להשיב בתוך 30 יום. אותה יחידה מטפלת גם בתלונות על חברות ביטוח. בפוליסות אובדן כושר עבודה פרטיות או קבוצתיות ההחלטה מתקבלת על ידי חברת הביטוח, וגם כאן ניתן להשיג על דחייה מול החברה, לפנות ליחידה לפניות הציבור או לפנות לבית המשפט, בכפוף לכללי ההתיישנות.
שלושה דברים שכדאי לזכור:
- מועדים: רשמו את תאריך קבלת כל החלטה. 60 יום עוברים מהר.
- התיישנות: הגשת תביעה לקרן הפנסיה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת אותו, ולכן לא כדאי לחכות.
- עקביות: פרוטוקול הוועדה בביטוח הלאומי מצורף בדרך כלל לתביעה בקרן הפנסיה, ולכן חשוב שתיאור המצב יהיה עקבי בשני המסלולים.
ליווי אישי בשני המסלולים
משרד עו"ד יעקב (קובי) כהן ברחובות (פארק המדע) מלווה עררים וערעורים בביטוח הלאומי ובקרנות הפנסיה, החל מבדיקת הפרוטוקול וההחלטה ועד הדיון בוועדה או בבית הדין. המענה ניתן בעברית, בערבית וברוסית. לבדיקת היתכנות ללא התחייבות וללא עלות פנו אלינו בטלפון 08-9364005 (גם בוואטסאפ).
המידע לעיל הוא מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי.
